Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y Trastornos Alimentarios

El objetivo de ACT en los Trastornos de la Conducta Alimentaria es promover la flexibilidad psicológica en sesión. No son protocolos cerrados ni existe un sólo procedimiento. Sería difícil promover flexibilidad con metodologías rígidas.

El núcleo de la intervención es el análisis funcional contextual en el que se hace partícipe al paciente con el objetivo de que empiece a discriminar qué controla y qué no, qué pretendía y qué ha conseguido, la orientación hacia áreas de valor y el entrenamiento en defusión.

Generando flexibilidad psicológica

La flexibilidad es un proceso, es un recorrido en el que hay momentos en el que aparece, otras desaparece, o se amplía en su repertorio y en otro momento repite un comportamiento rígido dependiendo de las fluctuaciones en el contexto verbal.

Es como cualquier aprendizaje. Cuando aprendemos a conducir hay momentos en los que nuestros movimientos fluyen y otros en los que parece que es el primer día frente al volante, son muchos ensayos en diferentes condiciones lo que nos hacen ser buenos conductores.

La flexibilidad trataría de ayudar al cliente a abrirse a esos eventos aversivos y dirigirse en presencia de ellos a lo que tiene significado en su vida, es decir acciones de valor, se trata de aprender a regular su conducta por funciones apetitivas en presencia de estimulación aversiva.

Un cuestionario que puede ser de interés para medir la flexibilidad a lo largo de la terapia es el de BI-AAQ SANDOZ, WILSON, MERVIN 2010. Sin duda lo que observamos en sesión son muestras de esta flexibilidad. Por ejemplo, si queremos ver cómo responde al hablar de sus muslos y vemos que no da señales de evitación y que está dispuesto a contactar con ese aversivo de otra forma puede servirnos como una medida de flexibilidad.

ACT para los Trastornos de la Conducta Alimentaria

Los objetivos de ACT no están en la reducción de los síntomas sino en alterar las funciones dominantes en su repertorio conductual, en su patrón y esto promoverlo en la propia sesión, la terapia es la oportunidad para crear un contexto para comenzar a interactuar con sus vidas de forma diferente. Los terapéutas influyen en el control antecedente y consecuente de la conducta del paciente.

La ruta de la flexibilidad a la rigidez no es siempre evidente. Puede que un gran objetivo sea dejar de vomitar y éste sea en la actualidad poco probable, quizá desayunar algo ligero y no vomitarlo dos días a la semana podría ser una aproximación al objetivo final. El terapéuta debe imaginar sutiles cambios hacia la flexibilidad y generar los contextos en sesión donde puedan emerger.

A veces sentimos que perdemos al cliente, es el momento de plantearse si hemos ido demasiado rápido y retomar un poco más atrás en la ruta. El terapéuta debe ayudar al cliente a poner sus vulnerabilidades en el contexto de la sesión, para ello se solicita el permiso del cliente y así poder ayudarle a actuar de forma flexible como una opción libremente elegida en presencia de la estimulación aversiva. El dolor elegido es diferente al mero dolor.

Muchas veces observamos en sesión la dificultad de estos pacientes para contactar con el momento presente, una parte de su atención puede estar localizada en alguna zona de su cuerpo o enredados en los recuerdos de lo que han comido ese día o en las sensaciones de la presión de la ropa sobre sus muslos o en qué va a pasar cuando salgan de consulta y vayan a una cafetería con un amigo.

El terapéuta debe recoger esto que observa en la sesión y darle la oportunidad de elegir donde quiere en ese momento poner su atención. Puede ser útil algún ejercicio de atención plena para observar sus dificultades y así aprovechar a promover la flexibilidad, también puede ser útil iniciar ejercicios sencillos de atención plena a sensaciones que no evoquen funciones aversivas como sensaciones auditivas.

La experiencia nos dice que algunas palabras que pueden ser útiles en la defusión como: “mira a ver si puedes aflojar”.. “nota eso y ablándate en torno a ello”.. pueden sacar al paciente del ejercicio por las funciones aversivas asociadas en su historia a palabras como “floja”, “blanda”, etc. No cabe duda que en posteriores sesiones estas mismas palabras y otras como “grasa”, “gordo”, “inflado”  han de ponerse en el contexto de la defusión.

Con frecuencia vemos en los pacientes en sesión que están siendo dominados por creencias sobre la belleza, el cuerpo, la comida. Las creencias son insensibles a la refutación y de hecho se fortalecen si alguien intenta refutar. Utilizan un lenguaje exclusivo como ”no pude”, “necesito”, “debo”, ellos con frecuencia pueden justificar o explicar sus creencias sin que haya refutación por medio. Son rígidas expectativas y normas para su comportamiento.

El terapéuta ACT ayuda a estos pacientes a experimentar el flujo complejo de los eventos mentales con funciones aversivas, ayuda a que el paciente contacte con ellos sin lucha ni control. Puede hacerse un ejercicio en imaginación en el que el terapéuta le va dando la posibilidad de visualizar alimentos de mayor a menor seguridad para el paciente ayudándole a que contacte con lo que ahí surge y a que lo ponga en perspectiva y jerarquía:

“Nota que brota en tu mente, nota esa sensación, nota que estás tú y esa sensación ahí, ¿quién la nota? ¿la misma persona que nota eso puede notar sus pies en contacto con el suelo?, ¿la misma que nota eso puede apreciar el color de esa manzana?, mira esa sensación ahí y dime ¿qué te invita a hacer?, elige si quieres hacer eso o quizá algo diferente, mírate haciendo eso diferente… etc.”.

Ese mismo ejercicio sería bueno hacerlo con alimentos en sesión, por ejemplo, desde una manzana hasta un trozo de pan y ponerlos en equivalencia con lo que pasa fuera de sesión.

El terapéuta ACT ayuda de forma experiencial a la aceptación de esas experiencias o cualquier otras. La aceptación implica abrazar uno abiertamente las experiencias buenas o malas sin tratar de cambiarlas y alzar la mirada y la dirección hacia lo valioso en su vida. Para las personas que sufren un trastorno de la alimentación el cuerpo y la imagen se han convertido en algo peligroso, impredecible e intensamente aversivo y poco fiable.

Un patrón de evitación muy colorido en aras del control de la imagen y forma corporal. Los clientes pueden abandonar la conexión con el terapeuta y con los sentimientos asociados a la experiencia de la aceptación.

Cuando se ayuda al paciente a que contacte con el patrón de lucha o control, es fácil que intenten minimizar o racionalizar su importancia, esto debe ser aprovechado por el terapeuta como conducta clínica y generar la desesperanza.

El trabajo terapéutico irá encaminado a ayudar al paciente a diferenciarse de esos pensamientos y a contactar con el mismo como algo diferente. Sin duda siempre estarán presentes los valores como dirección.

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►Recursos:
Múltiples aplicaciones de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)
►Fuentes:
Sandoz, Emily K.; Wilson, Kelly G.; DuFrene, Troy. Acceptance and Commitment Therapy for Eating Disorders: A Process-Focused Guide to Treating Anorexia and Bulimia.

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